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Indicazioni e descrizione delle procedure ecoguidate a livello peri-articolare
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Tendini e borse mucose.
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- Tendini e guaine - Borse mucose - Recessi articolari
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Tra le patologie
più dolorose e a volte invalidanti vi sono i processi
infiammatori a carico delle guaine tendinee e delle borse sieromucose.
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Le borse siero-mucose
sono strutture anatomiche formate da due foglietti di tessuto
siero-mucoso riccamente innervate da fibre dolorifiche e con uno spazio
a contenuto fluido tra i due foglietti, tale spazio è
normalmente minimo quasi virtuale.
La funzione
della borsa è quella di separare due strutture anatomiche in
movimento tra loro come una prominenza ossea da un ventre
muscolare o da un tendine in modo da permettere lo scorrimento delle due parti
riducendo al minimo l'attrito.
Quando per
varie cause sia meccaniche che traumatiche si instaura un processo
flogistico si ha la produzione di essudato/trasudato che distende i due
foglietti sierosi formando una raccolta fluida; la distensione dei
foglietti provoca l'intenso dolore.
Questo processo infiammatorio è definito BORSITE ed è
caratterizzato dal dolore, dall'impedimento funzionale temporaneo e
dalla possibilità di esitare in ossificazione calcifica delle
strutture molli interessate con deposito di cristalli di
idrossiapatite. Generalmente questa complicanza amplifica il processo
infiammatorio e può esitare in una flogosi cronica.
E' molto importante una diagnosi precoce con relativa ed idonea terapia per evitare le sue complicanze.
Le borse mucose che più frequentemente vanno incontro a processi infiammatori sono:
La borsa SAD - spalla
La borsa Trocanterica - fianco
La borsa dell'ilopsoas - anca
La borsa Anserina - ginocchio
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LA BORSA S.A.D.
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S.A.D.
o borsa Sotto Acromion-Deltoidea, una sierosa posta sotto il muscolo
Deltoide, sotto l'Acromion (spogenza ossea della scapola) e sopra il
tendine del muscolo sovraspinoso; favorendo lo scorrimento del tendine
al di sotto dell'acromion e del muscolo Deltoide.
La
borsite subacromiale acuta causa un intenso dolore alla spalla con
limitazione funzionale e ecograficamente esso può apparire
più o meno distesa con all'interno solo liquido o fluido misto a
particelle corpuscolate.
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Infiltrazione di corticosteroidi nello spazio endobursale:
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La borsite trocanterica |
La
borsite trocanterica (anche borsite del gran trocantere, entesite
trocanterica o trocanterite) è un processo di tipo infiammatorio
che colpisce la borsa sieromucosa del gran trocantere (maggior
sporgenza ossea sul fianco), una tuberosità situata nell'epifisi
prossimale del femore sulla quale si inseriscono i muscoli medio e
piccolo gluteo, i muscoli otturatori interno ed esterno e i muscoli
gemelli.
Caratteristico
è il dolore che si manifesta al fianco di tipo infiammatorio,
bassa intensità ma costante nell’arco della giornata e che
si esacerba di notte quando ci si mette a letto impedendoci di dormire
sul fianco interessato.
Il dolore
è riferito nella zona dell’anca e spesso si irradia
posteriormente alla regione glutea interessando i muscoli piccolo e
medio gluteo, e lungo la regione laterale della coscia fino al
ginocchio.
L’interessamento
dei muscoli medio e piccolo gluteo è caratteristico e spesso
esita in ossificazione dell’entesi inserzionale, complicanza
importante che trasforma un evento flogistico isolato in probabile
flogosi cronica.
Spesso
è interessata dalla flogosi anche il tratto ileo-tibiale e
l’entesi del muscolo tensore della fascia lata, in questo caso il
dolore si propaga lungo il fianco fino al ginocchio e ad ogni movimento
della coscia come il salire e scendere le scale, l’accavallare le
gambe o il poggiarsi sul fianco si ha un intesificazione della
sintomatologia dolorosa. Nei casi più gravi è
facilmente osservabile la cosiddetta zoppia di fuga ovvero
l'accelerazione della camminata dalla parte dolente allo scopo di
diminuire il tempo di appoggio e conseguentemente il dolore.
Le cause -
La borsite trocanterica può colpire sia soggetti sedentari che
sportivi. Relativamente al primo gruppo, la patologia si manifesta
più comunemente in soggetti di mezza età, in sovrappeso o
che hanno problemi derivanti dall'alterazione dei meccanismi di
deambulazione (soggetti affetti da artrite reumatoide, coxartrosi,
dismetria degli arti inferiori ecc.).
La patologia è più frequente in soggetti di sesso
femminile a motivo della maggiore larghezza del bacino e del
conseguente aumento tensivo delle strutture tendinee.
Nei soggetti sportivi la patologia viene generalmente causata da gesti
tecnici errati o esasperati (un tipico caso è quello dei
portieri di calcio a motivo dei lunghi allenamenti al tuffo), da
sovrallenamento, da microtraumi ripetuti, da cadute e da squilibri
muscolari. Fra gli atleti più colpiti, oltre ai già
citati portieri di calcio, vi sono quelli praticanti sport come lo sci
o il pattinaggio e i runner.
Spesso l’interessamento della fascia lata può essere anche
distale a livello del ginocchio dove si trasforma in una sottile lamina
tendinea chiamata Bandeletta ileo-tibiale, tipico dei runners e dei
bikers.
Diagnosi
– Spesso è sufficiente il solo esame obiettivo per la
formulazione della diagnosi della malattia che viene individuata per la
presenza di dolore alla pressopalpazione nella zona colpita e per la
limitazione nella mobilità dell'anca. Per la valutazione esatta
dello stato della patologia è consigliabile eseguire un esame
ecografico che rivelerà il versamento liquido internamente alla
borsa del gran trocantere, l'edema a carico della zona circostante e le
eventuali microcalcificazioni all'inserzione tendinea. Per escludere
eventuali coesistenti problemi a carico dell'articolazione
coxo-femorale può venire richiesta l'esecuzione di una
radiografia.
Trattamento
– La borsite trocanterica non è una patologia
particolarmente grave, ma è opportuno non sottovalutarla al fine
di evitare aggravamenti o fastidiose recidive. La terapia d'eccellenza
è rappresentata dal riposo atletico totale per un periodo di
15-20 giorni. Nella fase iniziale si potrà fare ricorso a
terapie blande quali i farmaci antinfiammatori.
Se il dolore non cessa dopo alcuni giorni di terapia antinfiammatoria
è possibile effettuare una iniezione endobursale di
corticosteroide.
È sufficiente una banalissima iniezione di corticosteroide fatta
nel punto giusto per mettere fine istantaneamente al dolore e
all’infiammazione!
Naturalmente questa deve essere fatta sotto guida ecografica in modo da
mettere il farmaco nella borsa evitando la sua dispersione sistemica.
La tecnica infiltrativa senza guida ecografica se pur semplice da
attuarsi non garantisce in maniera assoluta la riuscita della terapia
con la possibilità di iniettare in cortisone in strutture come
tendini o muscolo.
La diffidenza insorta su questa pratica terapeutica della scarsa
riuscita ed eccessivo dolore è sicuramente dovuta
all’intraprendenza di alcuni medici che credono di poter
infiltrare tutto anche senza vedere nulla!
Con l’infiltrazione ecoguidata in mani esperte è possibile
usare un terzo del farmaco ed ottenere il 99% di riuscita terapeutica
senza nessun effetto sistemico.
Con la guida ecografica è possibile usare aghi sottili e
infiltrare con estrema precisione strutture di 1-2 millimetri come una
borsa infiammata senza causare in nessun caso dolore.
La borsa mucosa sottotendinea è normalmente uno spazio virtuale
non definibile, ma quando è infiammata essa si riempie di
liquidi ed aumenta di spessore, può andare dagli 1-2mm ad alcuni
centimetri. È intuibile che quando la borsa è molto
distesa è altrettanto facile infiltrarla con il minimo errore,
ma quando essa è poco distesa è praticamente impossibile
centrarla alla ceca. Inoltre non è assolutamente possibile
sapere di quanto essa sia distesa senza ecografo.
Naturalmente in questo modo viene curato il sintomo e non la sua causa;
nel caso si sia in presenza di dismetria degli arti inferiori,
l'ortopedico potrebbe suggerire il ricorso a ortesi plantari.
Prevenzione
- Non è facilissimo prevenire una borsite trocanterica; molto
spesso, infatti, tale patologia è causata dalla
ripetitività di gesti resi obbligati dalla propria
attività lavorativa o sportiva.
Negli sportivi, per quanto riguarda i runner, è consigliabile
scegliere con attenzione le superfici di allenamento, prediligendo
ovviamente quelle più uniformi. I portieri di calcio potranno
invece ricorrere, durante l'allenamento al tuffo, ad appositi
materassini di gomma con lo scopo di ridurre l'impatto sul terreno.
Molto importante inoltre effettuare un corretto riscaldamento al fine di prepararsi adeguatamente al gesto atletico da compiere.
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